Cumpridos os requisitos previstos na Lei 9.656/98 e assumindo o pagamento integral da mensalidade, os aposentados e demitidos sem justa causa, que contribuíam para o custeio do plano de saúde, têm direito as mesmas condições de cobertura assistencial enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos.

A opção de manter-se no plano de saúde, deverá ser informada à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação feita pelo empregador sobre seu direito de manutenção do benefício.

 

APOSENTADOS:

  1. a) mais de 10 (dez) anos de contribuição: tanto o aposentado, quanto seus dependentes, tem direito de permanecer no plano de maneira vitalícia.
  2. b) período inferior a 10 (dez) anos de contribuição: direito de permanecer no plano de saúde na razão de 01 (um) ano para cada ano de contribuição. Exemplo: contribuiu 5 anos, pode permanecer por 5 anos no plano de saúde.

 

DEMITIDOS SEM JUSTA CAUSA:

Após o desligamento, o demitido pode permanecer no plano por um período correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano, limitado ao prazo mínimo assegurado de 6 meses e máximo de 24 meses.

 

DEPENDENTES:

Aposentados e demitidos sem justa causa, tem direito de manter seus dependentes no contrato e, estes têm direito de permanecer no plano de saúde em caso de falecimento do titular, pelo tempo que este teria direito, em todas as hipóteses, devendo assumir o pagamento integral.

No caso de morte do aposentado ou ex-empregado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo que o beneficiário titular tinha direito.

 

Dúvidas Frequentes

O que é E-NatJus, Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário?

É uma plataforma no site do CNJ (Conselho Nacional de Justiça), disponibilizando ao judiciário bases científicas e pareceres técnicos, para verificar se é necessário ou não a liberação de algum medicamento ou tratamento de saúde a quem aciona a justiça.

Link: http://www.cnj.jus.br/programas-e-acoes/forum-da-saude/e-natjus

Concessão de medicamento de alto custo.

De forma ilegal e abusiva, muitas vezes o Estado, através do Sistema Único de Saúde (“SUS”), assim como os planos de saúde, negam o tratamento medicamentoso.

As Súmulas 95 e 102, editadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, que asseguram aos pacientes o tratamento integral de sua patologia quando da expressa indicação pelo médico.

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

 

Em casos de urgência, é possível buscar o cumprimento imediato, através de pedido Lliminar/ Tutela Antecipada, sendo analisado os documentos comprobatórios juntados, assim como as instruções no E-Natjus e demais fontes.

Tratamentos negados, o que fazer?

Se não houver exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora dos serviços em custear é abusiva e arbitrária, sendo amparada pelo Código de Defesa do Consumidor, ensejando inclusive, danos morais.

Havendo a negativa por um ato de negligência contratual pelo plano de saúde, deverá recorrer ao Poder Judiciário, onde há um plantão em todos os Tribunais de Justiça, para atender os casos de urgência.

Direito do paciente ao Home car.

Home care significa atendimento domiciliar, permitindo ao paciente ser internado em sua própria residência, havendo o deslocamento de uma parte da estrutura hospitalar para o seu lar.

Qualquer cláusula que exclua o tratamento domiciliar ao paciente é abusiva, devendo recorrer ao Poder Judiciário para que faça cumprir os cuidados indicados pelo médico, afinal, não é seu desejo pessoal manter-se internado em casa, e sim, indicação médica

Com o objetivo de uniformizar o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo, editou a súmula 90, em fevereiro de 2012, que diz: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de ‘home care’, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Quais os prazos máximos de carência?

Abaixo, limites máximos, podendo existir um tempo menor de carência exigido pela operadora.

  • Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): 24 horas
  • Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: 300 dias
  • Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir*): 24 meses
  • Demais situações: 180 dias

* Para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de ingresso no plano. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes dessas doenças.

Nestas situações, o consumidor poderá valer-se de um instrumento conhecido como agravo, onde, caso prefira o atendimento sem cumprir carência estipulada, poderá pagar um valor maior para ter acesso a este atendimento

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